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结缔组织病/自身免疫性疾病

 

(Connective tissue Diseases)

 

  结缔组织病是指全身结缔组织受累、胶原纤维广泛的纤维蛋白样变性,除了侵犯含有结缔组织丰富的皮肤以外,血管、肾、关节、肌肉、心包、肺、消化道等均可以出现病变。

Klemperer(1941)认为属于这组疾病的有系统性红斑狼疮(Sysermic lupuserythematosus)硬皮病(scleroderma),皮肌炎与多发肌炎(Dermatomyositis,polymyositis), 结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa),类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis), 风湿热(Rheumatic fever)。

目前认为还应包括Sjogren综合征、淀粉样变、坏死性动脉炎及其他型的血管炎、风湿热。本组疾病还可见到重叠和混合的病例,即重叠综合征、混合性结缔组织病。

 

红斑狼疮(Lupus erythematosus LE)

 

红斑狼疮是一种病因未明的自身免疫病,现多认为是一种临床病谱多样的异质性疾患,主要发生于中青年女性,病谱的一端为盘状红斑狼疮(Discoid Lupus erythematosis DLE),另一端为 系统性红斑狼疮(systemic Lupus erythematosus SLE), 中间有亚急性皮肤型红斑狼疮(subacute cutaneous Lupus erythematosus SCLE)及深部红斑狼疮(即狼疮性脂膜炎)。

 

 一、病因

 

  本病是一种以各种反应异常为特征的疾病,至于这些免疫反应常是如何造成的,尚有待研究,可能与下列因素有关。

 

  (一)遗传因素:SLE往往有同一家族中发病较高,文献报告中有连续三代患盘状红斑狼疮的患者。HLA分型研究证明,SLE患者HLA-B8占33%(正常对照为10%)、HLA-BW16占40%(正常对照为10%),这些都提示SLE的发病与遗传因素存在着一定联系。

 

  (二)感染:有人认为SLE 的发病与某些病毒,持续而缓慢的感染有关。从患者肾小球内皮细胞浆,血管内皮细胞,皮肤损害中者可以发现类似包涵体的物质。亦有报告和结核菌、链球菌感染有关。

 

  (三)药物:有些药物可诱发SLE,如青霉素、磺胺类、保太松、金制剂、肼苯达嗪、异烟肼、普鲁卡因酰氨等。有人曾报告本病与药物有关者的占3-12%,因此在使用药物上应特别注意。

 

  (四)物理因素:紫外线能诱发皮损或使原有皮损加重,约1/3SLE患者对日光过敏,      约5%盘状红斑狼疮暴晒日光后可演变成系统型。

 

  (五)内分泌因素:本病女性患者多,且多在生育期发现,故认为雌激素与本病发生有关,口服避孕药可诱发狼疮样综合征亦支持此观点。

 

  二、临床表现:

 

  (一)盘状红斑狼疮(DLE)

  DLE 仅侵犯皮肤,内脏一般不受累。

      1、好发部位:面颊、鼻背,其次发生在口唇、耳廓、头部及手背部。在头部可导致脱发,皮损亦可广泛地发生于四肢、躯干,称为播散性盘状红斑狼疮。

      2、皮损特点:持久性盘状红斑,境界清楚,表面毛细血管扩张并有鳞屑,鳞屑剥离,可见其下扩张的毛囊口,发展过程中,损害中心逐渐出现萎缩,微凹,色素减退,周围色素沉着。

  病程慢性,寒冷、日光刺激症状加重,约有5%病人发展成为系统性红斑狼疮(SLE)。少数病人可以发展为鳞状细胞癌。

 

(二)系统性红斑狼疮(SLE)

     SLE为多系统受累的疾病,如皮肤、关节、肾、心血管系统、呼吸系统、中枢神经系统等。

1、皮肤粘膜:约有80-90%病例有皮肤症状。然而也可以无皮疹损害,上称之为无皮疹系统性红斑狼疮。

(1)特异性皮疹:面部蝶形红斑、盘状红斑,光敏感。

(2)非特异性皮疹:手掌、手指、甲周毛细血管扩张性红斑、手足冻疮样皮疹、紫癜等血管炎样皮疹、网状青斑或荨麻疹样皮疹。

(3)粘膜损害:口唇糜烂、口腔无痛性浅溃疡。

(4)脱发:头部弥漫脱发

(5)约有30-50%患者有Raynaud现象。

 

2.发热:约有90%病例患有不规则的发热,多为低热,疾病恶化时伴有高烧。

 

3.关节、肌肉:主要累及手指、手、肘、膝关节的对称性多发性关节炎,疼痛,X线检查无关节破坏现象,可伴有肌肉疼痛、轻度肌力低下等症状。

 

4.肾脏:约有50-80%患者有肾脏损害,常常给病人带来致命性的结果。可表现为蛋白尿、血尿、管型尿,重者可出现肾功能不全、尿毒症。

 

5.呼吸系统:有40%患者合并胸膜炎,多与其他浆膜炎合并。也可以出现间质肺炎,呼吸困难等,X线检查可显示肺纹理增强,胸膜增厚等。

 

6.心脏:约见于三分之一患者,以心包炎为多,可有心包积液,心肌炎亦常见,可有心内膜炎。近些年来由长期使用皮质激素治疗可导致青年性动脉硬化。

 

7.消化系统:包括恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血等。消化道出血,主要由于弥漫性肠系膜动脉炎或弥漫性血管内凝血所引起。

  20-30%患者肝大,肝功能受损,由于丙种球蛋白增高常至絮状浊度试验阳性。

 

8、神经系统:主要为精神症状,近来有增多趋势,表现为患者的情绪变化和精神分裂症。神经症状主要为癜痫样发作,其次为颅神经损害。

 

9.眼:主要是视网膜病变,具有特征性病变是眼底中心血管附近出现絮状白斑,其次可以有眼底出血,视网膜渗出物等。

 

(三)亚急性皮肤型红斑狼疮(Subacutc Cutaneous Lupus Erythematosus SCLE)

      以皮肤症状为主的红斑狼疮特殊亚型,属DLE和SLE的中间型,是相对良性的全身性疾病皮肤损害。占所有LE的10%~15%。

 

1、皮损类型:

(1)丘疹鳞屑型:红色丘疹,上覆鳞屑,呈银屑病样。

(2)环形-多环形:环型、多环型水肿性红斑。

 

2、皮损好发部位及转归:

主要分布在光照部位。无开大的毛囊口,不留萎缩瘢痕,亦不累及粘膜。数月后完全恢复正常。

 

3、其他症状:

可伴有全身症状,Raynaud氏现象,发热肌肉痛等,这一点不同于DLE,与SLE相比较,全身症状又属轻微,肾脏绝少受累,无心脏和神经系统症状,因而治疗效果好。

 

4、抗核杭体,Ro和La抗体常阳性,尤以Ro抗体有诊断意义。

 

(四)深在性红斑狼疮(lupus erythematosus profundus LEP)

   又称狼疮性脂膜炎, 为介于DLE 与SLE 间的中间类型,占LE的2%,中年女性多见。

 

1、皮损特点:深部皮下结节、斑块,坚硬,表面皮肤为皮色或淡红色,部分可吸收、坏死、溃疡、疤痕。

 

2、好发部位:可发生于任何部位,常见于颊、臀、臂,其次为股、胸。

 

 

3、转归:本型不稳定,可向DLE 或SLE 转变。亦可初为DLE或SLE,以后转为LEP

 

三、本院开展的有关实验室检查项目及其临床意义

 

  1.抗核抗体(ANA)是对各种细胞核成份的总称,约有90%以上的患者为阳性,其滴度在1:80以上时方有诊断价值。荧光染色的核型一般分为均质型,斑点型,核仁型及周边型。其中周边型主要发生在SLE,故对SLE的早期诊断有意义。

 

  2.抗双链DNA抗体(ds DNA抗体):ds DNA抗体对SLE特异性高。

 

  3.盐水可提取的核抗原(Extractable nuclear antigen ENA)包括Sm抗体、核糖核蛋白即RNP抗体、Ro抗体、 La抗体。Sm抗体是SLE的一种具有高度特异性的标志抗体,约25-30%的患者为阳性;RNP抗体阳性率为30%~50%,常伴雷诺现象;抗Ro抗体:阳性率30%~40%,在SCLE及新生儿LE阳性率高,大约63%SCLE抗Ro抗体阳性,具有环状皮损的SCLE阳性率更高,在诊断SCLE有一定价值;La抗体阳性率10%~20%,与疾病活动无关。

 

4.心磷脂抗体:阳性患者易患复发性静脉或动脉栓塞、习惯性流产、血小板减少征。

 

  5.补体:约75-95%的患者血清总补体值下降,C3、C4亦下降,特别有C3下降明显。

 

  6.狼疮带试验(LBT):特异性很高,因其在无皮损的暴光或非暴光的正常皮肤亦可出现阳性,故对确认无皮损的SLE也有价值,并可估计病情的活动及预后。

 

各型红斑狼疮LBT结果比较

 

         病 损 皮 损 处      无皮损处

SLE     90%以上阳性        50-60%阳性

SCLE    50-60%阳性        80%阳性

DLE     80-90%阳性        阴性

 

 7.病理:

 

  DLE:表皮主要变化为角化过度,毛囊口开大有角栓嵌入,粒层增厚,棘层萎缩,基底细胞轻度液化变性。真皮上部水肿,血管扩张,周围有炎性细胞浸润,以淋巴细胞和浆细胞为生。

 

  SLE:典型皮损可以有基底细胞液化,真皮水肿及细胞外渗。皮肤结缔组织、真皮毛细血管壁及表皮下基底膜带有纤维蛋白样沉积物,深嗜伊红染色。

 

 

 四、治疗:

 

(一)DLE的治疗:

 

  1.抗疟药:氯化喹啉或羟基氯喹。

 

   2.皮质激素:泛发病例服用小剂量强的松20-30mg /日。局部病损亦用去炎松局部注射。

  

  3.避免日光照射。

 

  4.局部可用皮质激素软膏,防止软膏等。

 

(二)SLE的治疗:

 

1.皮质激素:是现有治疗SLE最重要的药物,剂量视病情轻重而定。重者可用冲击疗法。治疗原则为早期、足量和持续用药。

 

  2.免疫抑制药:常用硫唑嘌呤、环磷酰胺、霉酚酸酯等,常和皮质激素联合使用。

 

  3.抗疟药:常用药有氯化喹啉、硫酸羟基氯喹。

 

  4.非激素抗炎药:可缓解发热,肌肉疼痛。

 

  5.免疫调节剂:SLE患者可有细胞免疫功能低下。可以使用左旋咪唑、转移因子、胸腺肽等。

 

6.雷公藤、昆明山海棠。

 

7.血浆置换疗法

 

8丙种球蛋白静脉注射

 

9.造血干细胞移植治疗

 

  10.中医治疗

 

(三)SCLE治疗:主要用酞咪哌啶酮内服,可获较好的治疗效果。

 

(四)LEP治疗:抗疟药,激素。

 

五、本科诊疗优势及专家门诊时间

   浙医二院皮肤科历史悠久,是浙江省唯一的风湿病学博士点,有风湿病学在读博士5名,在读硕士5名,在国内外有关杂志发表论文近百篇。在我科的病人中,结缔组织病患者(主要为红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病)约占30%左右,一直以来研究结缔组织病发病机理、探讨新的治疗方法是我科学科建设、发展的重点。经过几代人的临床实践,在早期诊断、治疗上积累了丰富的临床经验。

 

 结缔组织病专家门诊时间 

 

孙国均教授         周一、二、四上午

 

郑敏教授           周一上午、周三下午

 

曹越兰副教授       周三上午

 

 

郑敏 教授/主任医师,风湿病学博士生导师.1982年毕业于浙江医科大学医学系,博士学位,主要从事结缔组织病/自身免疫性疾病/风湿病的临床、教学、科研工作。主要从事自身免疫性疾病的发病机制研究,成果多次在国内外专业期刊杂志发表,临床经验丰富。擅长红斑狼疮/皮肌炎/类风湿性关节炎等自身免疫性疾病的诊断和治疗。  

    

曹越兰,副教授、副主任医师,皮肤科副主任。1987年毕业于浙江医科大学医学系,硕士学位,现博士在读。主要从事结缔组织病、皮肤激光美容的临床、教学、科研工作。研究成果多次在国内一级期刊杂志发表,临床经验丰富。目前研究方向:硬皮病的治疗。

 


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